Le défibrillateur entièrement sous cutanée a pris toute sa place dans la panoplie contre la mort subite

«L’arrivée du défibrillateur sous-cutanée (SICD) en 2010 a permis de répondre à de nombreuses attentes pour la prise en charge des patients réanimés dans les suites d’une mort subite. Le système permettant de réaliser la cardioversion d’une arythmie ventriculaire menaçante par la délivrance d’un choc électrique entre le boitier sous cutanée en position axillaire et une sonde sous cutanée situé en parasternal. La technique a été rapidement adoptée en prévention secondaire chez des patients jeunes pour lesquels la fiabilité de la sonde et le moindre risque infectieux présentent indubitablement un progrès sur le suivi. Ces avantages confirmés par la moindre occurrence de complications dans les études, la facilité d’implantation de la prothèse et l’évolution des recommandations de réglages des zones de thérapie des défibrillateurs endocavitaires ont permis d’élargir l’utilisation du SICD aux indications de prévention primaire. Les études cliniques de prévention primaire du SICD ont confirmé le bénéfice au sein des populations de patients porteurs de cardiopathie ischémique ou dilatée mais aussi dans la prise en charge de cardiopathie plus rares telles que les cardiomyopathies hypertrophiques, cardiomyopathies arythmogènes et les cardiopathies congénitales.
Actuellement le SICD est recommandée comme la prothèse de première intention en prévention de la mort subite en l’absence de bradycardie nécessitant la fonction de stimulation ou de trouble de la conduction intraventriculaire éligible à une stimulation biventriculaire.»

Xavier Waintraub, Unité de Rythmologie, Hôpital Pitié Salpétrière APHP, 75013 Paris

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Le Stimulateur Cardiaque sans Sonde, Reste-t-il une indication de niche?

«10 ans après la première implantation chez l’homme, le nombre d’implantation de stimulateur sans sonde croit chaque année avec plus de 200000 patients implantés dans le monde depuis 2013.
La technologie a fait ses preuves en terme de sécurité, de fiabilité avec une extension attendue des indications de remboursement.
On verra dans cette présentation les avantages, les limites et les futures perspectives de la technologie sans sonde.»

Arnaud Dulac, Hôpital cardiologique Louis Pradel 69500 Bron

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L’aire de la branche gauche ou le nouvel eldorado de la stimulation cardiaque

«Depuis 1958, date du premier stimulateur cardiaque implantable, de nombreuses innovations ont vu le jour en rythmologie. L’arrivé de la gestion double chambre, de l’asservissement, d’algorithmes spécifiques ou encore de la resynchronisation ne sont que des exemples parmi l’ensemble des avancées qui ont permis une nette réduction de la mortalité et de la morbidité chez nos patients.
Malgré tout cela, environ 30% des patients restent non-répondeurs aux thérapies de resynchronisation cardiaque, et ce malgré une meilleure sélection et une optimisation de l’implantation ou de la programmation.
En 2017, né d’un échec de stimulation Hissienne, débute l’aire de la stimulation de branche gauche. Cette dernière semble répondre aux exigences de la stimulation physiologique du His débutée des années plus tôt, en évitant les contraintes inhérentes à ce type de technique.
Alors, la stimulation de branche gauche permettra-t-elle de mieux traiter nos patients en évitant les cardiopathies de stimulation et en optimisant le taux de réponses aux thérapies de resynchronisation ?
A travers cette présentation qui se veut pratique, nous suivrons étape par étape une implantation d’une sonde de stimulation de branche gauche, avant de tenter de percer les mystères de l’avenir de la stimulation cardiaque.»

Pierre-Antoine Catalan , CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand

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Ablation de la FA par Électroporation (PFA) : de « game changer à game winner » ?

«Lors de la précédente édition du séminaire Pratico-Rythmo-2022, j’avais présenté une communication concernant les promesses de cette nouvelle énergie non thermique avec le titre suivant : Ablation de la FA par électroporation : Enfin, l’énergie graal absolu pour nos patients ?
Depuis l’année dernière, de nombreuses connaissances supplémentaires ont permis d’assoir un peu plus le rapport bénéfice/risque de cette nouvelle approche. Deux grands registres européens (Manifest PF, Euporia) ont été publiés en 2023. Ces études rapportent l’expérience dans le monde réel du système d’ablation Boston Scientific sur un grand nombre de patients. Le détail des résultats sera donc explicité et commenté. De nouveaux outils PFA avec leurs études pilotes ont été publiés aussi au cours de cette année 2023 (système Medtronic, système Biosense-Webster).
Surtout, l’étude contrôlée randomisée ADVENT a été publiée dans The New England Journal of Medecine. Ce travail prospectif a comparé l’électroporation versus les énergies thermiques, actuellement disponibles et établies (cryoablation, radiofréquence). Cette étude de non infériorité a montré de façon très objective une efficacité similaire aux énergies thermiques, un temps d’ablation plus court, l’absence de sténose pulmonaire. Concernant la sécurité de la procédure, il n’y a pas de différence significative entre le groupe de patients traités par électroporation et le groupe de patients traités par les énergies thermiques.
Enfin, un résumé bref de l’expérience personnelle ayant débutée en janvier 2023 sera rapporté avec le constat apparent d’une efficacité qui semble être particulièrement satisfaisante notamment pour la fibrillation atriale paroxystique et la survenue d’une iatrogénie mineure. La mise en œuvre est facile, reproductible ; Le gain de temps est majeur avec de nombreuses procédures réalisées en moins de 30-35 minutes.
Dans un deuxième temps, il vous sera proposé des séquences vidéo pour vous montrer en pratique les trois phases essentielles d’une procédure d’ablation d’une FA paroxystique par électroporation utilisant le système Boston Scientific (ponction veineuse fémorale sous échographie, abord trans-septal sous contrôle échographique, déconnexion électrique des quatre veines pulmonaires par la sonde dédiée).
En fin de communication je tenterais de répondre à la question posée dans le titre. La synthèse des arguments confirment définitivement que cette nouvelle énergie non thermique est effectivement un « Game changer » par rapport à toute les approches que nous utilisons jusqu’à présent. Un grand nombre d’autres arguments atteste que cette nouveauté est très probablement aussi un « Game winner » dans la stratégie de traitement par les techniques d’ablation de la fibrillation atriale notamment paroxystique.
Le positionnement de cette nouvelle stratégie sera aussi discuté, sachant que le recul est absolument nécessaire et important pour valider encore plus définitivement son arrivée comme outil indispensable dans les techniques d’ablation à disposition (Registre Français ORECA, Registre international Manifest 17K). L’approche par notamment radiofréquence couplé l’approche cartographique 3D reste à ce jour encore incontournable pour traiter toutes les arythmies atriales de type flutter gauche, flutter cicatriciel et/ou tachycardie post ablation de FA. Par ailleurs, à ce jour, la radiofréquence joue aussi un rôle important dans les reprises opératoires pour FA post PFA.
Enfin, la disponibilité de la PFA en pratique est pour l’instant très limitée à quelques centres ; il existe une petite alerte sur un risque d’hémolyse sérieuse avec insuffisance rénale aigue lors d’usage très abusif en termes de nombres d’applications d’énergie délivrée. Il peut persister tous les risques du cathétérisme cardiaque réalisé sous un niveau important d’anticoagulation.
Mais définitivement, cette nouvelle technologie de rupture commence et va révolutionner encore plus nos pratiques rythmologiques futures pour la prise en charges des patients avec FA.»

Samir FAREH, Hôpital de la Croix Rousse Lyon (69) / Clinique Belledonne – Saint Martin d’Hères (38)

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Cardio Neuro Modulation (CNM) : l’espoir de traiter les syncopes réflexes par l’ablation

«La modulation de la réponse vagale cardioinhibitrice par l’ablation des plexus ganglionnaires épicardiaque, appelée cardioneuro-ablation (CNA), a récemment révolutionner la prise en charge des syncope vagales.
La compréhension des mécanismes des syncopes vagales cardioinhibitrices pures ou mixtes (cardio inhibitrices et vasoplégiques) et l’intégration de l’anatomie de l’innervation cardiaque permet de comprendre le rationnel de la CNA et les indications de cette procédure.
La disparition de la cardioinhibition induite par la stimulation vagale extrinséque per procédure (par stimulation à haute fréquence et haut voltage du ganglion sino-carotidien), permet de confirmer le succès de la procédure et améliore le pronostic des patients en terme de récurrence de syncope et qualité de vie.
Le suivi à moyen et long terme montre une stabilité de la cardio-modulation vagale et une récupération du tonus sympathique. Environ 10% des patients présentent une tachycardie sinusale reflexe et une accélération de la fréquence sinusale de repos persistante à un an.
Cette technique CNA pourrait également être bénéfique dans le cadre d’une stratégie de contrôle du rythme dans la fibrillation atriale ou certaines arrythmies ventriculaires favorisées par le contexte vagale.»

Baptiste Maille, CHU la Timone Marseille, 264 rue saint Pierre, 13005 Marseille

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