Fin de QRS, Intervalle QT, Morphologie de l’onde T, etc. : les variantes normales et la pathologie

«Nous traiterons dans cette conférence de la caractérisation de l’intervalle QT : durée normale, mesure, causes de l’allongement du QT, syndrome du QT long, syndrome du QT court. Concernant la repolarisation je traiterai du syndrome de Brugada et du syndrome de repolarisation précoce notamment à travers les guidelines ESC 2022. Enfin nous analyserons des ECG avec des troubles de repolarisation dans le cadre de pathologies plus générales.»

Nicolas Lellouche, Hôpital Henri Mondor, 1 Rue Gustave Eiffel 94000 Créteil

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Les flutters atriaux : on révise les basiques !

«Nous allons envisager dans cet atelier interactif une révision de l’analyse des ECG des flutters atriaux.
Cette arythmie cardiaque est donc fréquemment rencontrée en pratique clinique avec par ailleurs récemment l’émergence d’une plus grande incidence de flutter gauche qui surviennent après une procédure d’ablation d‘une fibrillation atriale en général chronique.
De façon très schématique, les flutters correspondent le plus souvent à un phénomène de boucle électrique dit macro-circuit (grande dimension) favorisée par un isthme ou zone de cicatrice ; cela se traduisant sur l’ECG par une activité électrique continue sans retour à la ligne de base. Le diagnostic différentiel se faisant avec les tachycardies atriales en lien avec des mécanismes différents de type foyer ectopique et/ou microcircuit. Cela se traduit sur l’ECG par schématiquement un retour à la ligne de base.
De nombreuses difficultés en lien avec l’interprétation des ECG concernant le mécanisme supposé, la localisation, le sens de propagation de l’impulsion électrique sont dus à des facteurs de confusion nombreux que nous allons envisager en détail. L’autre explication est le principe de « l’engrenage », une boucle électrique motrice étant capable d’entrainer une ou deux boucles secondaires dites passives mais qui peuvent être aussi vues préférentiellement par l’électrocardiogramme…L’aspect des ondes F en dérivations précordiales droites est fondamental pour distinguer l’origine droite ou gauche.
Nous allons donc revoir progressivement sur la base de séquences vidéo, des ECG variés de tous les différents types de flutters rencontrés (flutter droit classique antihoraire, flutter horaire horaire, flutter droit cicatriciel, flutter gauche de différents mécanismes). Evidemment, il s’immiscera quelques ECG pièges. Ces ECG seront donc discutés, interprétés aussi avec leur correspondance cartographique en 3D.
Différents autres exemples permettront de comprendre parfois les difficultés d’interprétation ; typiquement un grand nombre de flutter prenant place dans l’oreillette gauche peuvent avoir une signature de type tachycardie atriale typique donc focale et/ou aspect évoquant un flutter droit. Autre exemple, un flutter droit cicatriciel non isthme cavotricuspide dépendant peut parfaitement ressembler à un flutter droit commun.
L’atelier interactif se finira par les dix commandements concernant à la fois l’ECG des flutters mais aussi des fondamentaux cliniques.
L’ensemble de cette révision sur les basiques ECG et conseils modestes permettront je l’espère d’avoir une analyse plus fine de l’ECG des flutters ; ceci permettant de définir plus facilement la prise en charge ultérieure et mieux informer le patient. Actuellement, la procédure diagnostique et d’ablation par radiofréquence, couplée de plus en plus avec une approche cartographie 3D, permet dans la grande majorité des cas de proposer une solution curative avec un fort taux de succès.»

Samir Fareh, Hôpital de la Croix Rousse Lyon (69) / Clinique Belledonne – Saint Martin d’Hères (38)

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Syndrome coronarien aigu et trouble du rythme : le kit de survie de connaissance pour faire face à l’urgence

«La bradycardie sinusale est le trouble du rythme le plus fréquent au cours d’un occlusion coronaire aiguë. A tel point qu’une bradycardie sinusale, inappropriée en situation aiguë, renforce cette hypothèse quand les signes ECG sont peu spécifiques ou orientent vers une péricardite aiguë. Un traitement s’impose d’urgence en cas de mauvaise tolérance hémodynamique (Zimetbaum 2003).
Une fibrillation atriale est présente ou apparait à la phase aiguë d’un infarctus dans environ 13% des cas. Elle apparaît au cours de l’évolution à 30 jours dans 4-10% des cas et aggrave le pronostic. Elle s’observe plus fréquemment en cas d’infarctus compliqué d’insuffisance cardiaque, péricardite aiguë ou lésion ischémique de l’oreillette droite. Même brève, elle augmente au-delà de la phase aiguë le risque emboligène.
Un bloc AV nodal est fréquent au cours d’un infarctus inférieur par occlusion de la CD. Il peut être complet et bien toléré ou justifier un traitement transitoire par stimulateur cardiaque.
Un bloc AV infranodal est de mauvais pronostic.
Les anomalies de conduction intraventriculaire peuvent gêner la reconnaissance d’un infarctus et en particulier le bloc de branche (BB) gauche. La constatation d’un BB ne permet pas de dire s’il est ancien ou récent en l’absence d’ECG antérieur. Néanmoins, les infarctus en territoire inférieur par l’occlusion de la CD (ST+ en DIII > ST+ en DII) ne se compliquent pas normalement de BB. L’apparition d’un BB témoigne d’une atteinte de l’IVA, d’un BBG de son occlusion proximale (branches septales) et d’un BBD de lésions coronaires associées, au minimum sur la CD ou la circonflexe en raison de sa double vascularisation naturelle. Pour cette raison, le pronostic est mauvais en cas de nouveau BBG et pire en cas de nouveau BBD, aussi faut-il anticiper la survenue d’un bloc AV infranodal ou d’une asystole en préparant un entraînement externe ou transveineux.
Des anomalies de l’automatisme ventriculaire émaillent généralement l’évolution d’une occlusion coronaire aiguë (avec ou sans ST+). Ils sont parfois très précoces et menacent d’emblée le pronostic vital. Il faut se méfier en particulier des ondes de Pardee, des ESV tueuses et de certaines tachycardies ventriculaires non soutenues car elles annoncent parfois un orage rythmique ou une fibrillation ventriculaire. C’est pourquoi devant toute suspicion d’infarctus sur les signes ECG, le clinicien doit organiser au plus vite une prise en charge médicalisée du patient (incluant le début du traitement médical et l’accès à un défibrillateur) et l’orientation vers un centre spécialisé en angiographie coronaire. A l’inverse, les RIVA secondaires à un hyperautomatisme transitoire, sont de bon pronostic et annoncent une reperfusion coronaire. Mais ils peuvent masquer les signes d’occlusion coronaire au lecteur inexpérimenté.
La fréquence des troubles du rythme au cours d’un infarctus ST+ et la conduite à tenir en cas de bloc AV ou BB seront présentés au cours de l’exposé.»

Bibliographie
• Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:933-40.
• Terkelsen CJ, Sorensen JT, Kaltoft AK, et al. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009; 104:1641-6.
• Taboulet P. 100 ECG indispensables. Ed S-édition 2018

Pierre Taboulet, CHU Saint-Louis (AP-HP), 75010 Paris

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