Mise au point en rythmologie clinique (séance 1)
Session du samedi 18 novembre 2023 de 8h30 à 09h30
Modérateurs : Romain Eschalier et Alexis Mechulan
Plonger dans l’interaction du trio Cancer-FA-Anticoagulants
«Le risque de fibrillation auriculaire (FA) augmente d’environ 60% chez les patients présentant une pathologie oncologique en comparaison d’un groupe contrôle. Certaines hémopathies (LLC, myélome, lymphome) et cancers solides (poumon, système nerveux central, ORL, œsophage) sont particulièrement concernés par cette augmentation d’incidence. Le risque de FA augmente particulièrement avec certains traitements anti-cancéreux (ibrutinib, bortezomib, clorafabine, ponatinib, azacitidine…) et des situations spécifiques à chaque cancer (post-opératoire, greffe, inflammation systémique, facteurs de risque cardio-vasculaire, tumeurs intrathoraciques…). Le traitement anticoagulant est moins souvent prescrit chez les patients en FA présentant un cancer pourtant leur risque cardio-embolique est au moins équivalent voire supérieur aux patients sans cancer pour un score de CHA2DS2VASc similaire. Le risque hémorragique est plus élevé en cas de cancers digestifs (foie, pancréas, estomac), urologique (rein, vessie), de l’utérus et les hémopathies. Les scores HASBLED et ORBIT sont les plus adaptés pour évaluer le risque hémorragique chez les patients en FA porteurs d’une pathologie oncologique. Le choix du traitement anticoagulant peut se porter sur les anticoagulants oraux directs en évaluant les interactions médicamenteuses car certaines thérapies ciblées de type inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent augmenter l’efficacité des anticoagulants oraux directs.»
Pierre Yves Courand (Lyon), Fédération de Cardiologie Croix-Rousse Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon et Créatis, Equipe ULTIM, Université Claude Bernard Lyon 1
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Savez-vous faire une cardioversion électrique optimisée ? (Les 10 commandements)
«La cardioversion électrique de la FA est une procédure médicale couramment pratiquée, avec un taux de réussite élevé (90 %) bien que plus faible dans certaines populations.
Il existe peu de complications lorsqu’elle est réalisée dans le cadre d’une anticoagulation bien conduite.
Dans les enquêtes, les techniques de cardioversion pour la FA sont très variables, ce qui suggère peut-être la possibilité d’une exécution sous optimale de la part des praticiens.
Les recommandations des sociétés savantes donnent peu d’indications à ce sujet.
En résumé, les 10 commandements de la cardioversion pourraient être :
1 – Le CEE doit être synchronisé, c’est la base…
2 – L’effet du positionnement des palettes ou patchs de défibrillation sur le succès de la cardioversion électrique est actuellement indéterminé (antéro-postérieur ou antéro-latéral).
Si le ou les premières tentatives ne parviennent pas à mettre fin à l’arythmie, les électrodes doivent être déplacées dans l’autre position.
3 – L’utilisation de choc biphasiques plutôt que monophasiques est désormais devenu le standard. 4 – Utiliser des palettes plutôt que des patchs adhésifs
5 – Appliquer une pression sur les palettes ou patchs, notamment lors de l’expiration, augmente l’efficacité.
6 – « On peut taper fort d’emblée », le CEE de la FA persistante est plus efficace lorsque les chocs sont délivrés à énergie d’emblée maximale en comparaison aux chocs à énergie croissante en particulier chez les patients obèses ou chez les patients connus pour être difficiles à « cardioverser » ( 360 Joules). Obèse = Palettes + pression + 360 J (PPMax)
7 – Pensez à la « partition » (cardioversion) à 4 mains en cas d’échec, en utilisant 2 défibrillateurs (720 Joules ….)
8 – En cas aussi d’échec, un pré traitement peut réduire les seuils de défibrillation (Amiodarone en pratique, mais aussi sotalol, classe Ic)
9 – Plusieurs précautions sont nécessaires lors d’un CEE chez les porteurs de PMK ou de DAI (choc antéro-postérieur, énergie plus basse, à distance du dispositif > 8 cm) L’interrogation systématique du DAI en post CEE est actuellement remise en cause compte tenu du peu de complications (?)
10 – Attention l’AVC >>> Ne pas oublier, en cas de CEE dans certains cas particuliers : (coronarien avec AAP, prothèse d’auricule gauche), la dose d’anticoagulant doit être complète, même sur une courte période.»
Franck Raczka, Clinique du Millénaire, 220 Boulevard Pénélope 34000 Montpellier
Les myocardites et le risque rythmique ventriculaire associé
«La myocardite aigue est une affection inflammatoire cardiaque le plus souvent virale et bénigne. Cependant, on retrouve des séquelles de myocardite à l’origine d’une mort subite cardiaque dans 6% des autopsies, avec une nette prédominance masculine. On estime aussi que 2% des patients présentant une myocardite aigue développeront des troubles du rythme ventriculaires graves dans les 90 jours suivant l’épisode, avec un pronostic sombre (22% de mortalité). Dans cette communication, partant de ces constats assez effrayants, nous tenterons de mettre en évidence les facteurs associés au développement de ces arythmies ventriculaires graves, quelle stratégie peut être employée en ce qui concerne leur prévention et leur traitement, et les pistes qui se profilent pour améliorer la prédiction du risque de mort subite chez ces patients.»
Charles Guenancia, Service de Cardiologie, CHU Dijon, 14 rue Paul Gaffarel, 21079 Dijon
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L’ablation du flutter atrial gauche récidivant : stop ou encore ?
«Le développement des différentes stratégies d’ablation dans le traitement de la fibrillation atriale persistante, a conduit à une augmentation de l’incidence des tachycardies atriale gauches. A la différence des flutters typiques qui peuvent être uniformément traités par ablation au niveau de l’isthme cavo-tricuspipde, l’ablation des flutter gauches est bien plus complexe. En effet, les mécanismes et les circuits de propagation s’avèrent plus difficiles à interpréter. Il y a encore quelques années, les taux de succès de ces procédures présentaient des résultats limités. Aujourd’hui, les progrès techniques en matière de cartographie ont permis une amélioration de la compréhension des mécanismes de propagation. Lorsqu’un patient présente une arythmie organisée, le résultat aigu de l’ablation est souvent extrêmement satisfaisant avec un taux de récidive devenant de plus en plus faible avec les évolutions technologiques. Néanmoins, en fonction de la pathologie sous-jacente et du substrat de l’oreillette gauche, une récidive de la même arythmie ou plus fréquemment d’une autre arythmie peut survenir dans le suivi. Le patient doit être informé de ce risque, avec la possibilité de réaliser une nouvelle séance d’ablation.»
Alexis Mechulan, Institut Méditérranéen coeur et vaisseaux, Hôpital Clairval, 317 Boulevard du redon, 13009 Marseille
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Syncope avec ECG normal : mon expérience terrain
«La syncope est un motif d’admission fréquent au service des urgences. Elle résulte de pathologies très diverses allant de la syncope reflexe bénigne jusqu’à la syncope cardiaque associée un risque élevé de mort subite. Les syncopes bénignes ne nécessitent qu’une surveillance et des mesures hygiéno-diététiques, alors que les syncopes cardiaques comportent un risque de mort subite et nécessitent une prise en charge immédiate.
La stratification du risque est alors primordiale pour déterminer la stratégie diagnostique et thérapeutique et sera basée sur plusieurs paramètres : les circonstances de survenue, les antécédents personnels et familiaux, l’examen clinique et l’électrocardiogramme.
Après cette première évaluation, le praticien décidera alors d’une prise en charge ambulatoire ou intra-hospitalière. Toutefois, cette évaluation pourra être insuffisante et la gestion de chaque patient devra être individuelle afin de ne pas sous-estimer la gravité d’une syncope. Ces différents aspects seront abordés au cours de la présentation du cas clinique.»
Marjaneh Fatémi, CHU BREST – Hôpital Cavale Blanche, Boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest
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