Flutter atrial commun

«Le flutter atrial commun est une arythmie atriale fréquente, dont les mécanismes physiopathologiques sont bien compris. Cela a permis le développement de solutions d’ablation avec des taux de succès élevés et un risque de complication très modéré, plaçant donc l’ablation par radiofréquence de l’isthme cavotricuspide en première intention. Nous aborderons dans cette présentation les aspects pratiques de cette prise en charge ablative, depuis le diagnostic en consultation jusqu’au suivi post ablatif. Nous discuterons notamment de la question controversée du maintien de l’anticoagulation curative au long cours après une ablation avec succès. »

Charles Guenancia, Service de Cardiologie, CHU de Dijon, 14 rue Gaffarel, 21079 Dijon

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Tachycardie jonctionnelle (dualité nodale-KENT)

«Le diagnostic et la prise en charge des tachycardies jonctionnelles (TJ) reste une problématique quotidienne. Le médecin cardiologue ainsi que les services d’urgences sont régulièrement confrontés à cette entité. La symptomatologie peut être particulièrement piégeuse, toutes les TJ ne se présentent pas comme l’avez décrit le Dr Bouveret. Souvent les plaintes ne sont pas prises au sérieux chez les patients très jeunes (les enfants en particulier) ou négligés si patient est très âgé. Enfin, il est parfois difficile de documenter l’anomalie rythmique en phase per critique et l’ECG de base n’est informatif qu’en cas de présence d’une pré-excitation ventriculaire. On a pu constater des conséquences sociales, professionnelles, psychologiques parfois marquées du fait de longues années de plaintes répétées ; et qui souvent décident finalement de la prise en charge par les techniques interventionnelles. Les recommandations ESC 2019 sont claires et résument parfaitement la nécessité globalement d’orienter assez rapidement le patient vers au moins un examen diagnostique et secondairement une procédure d’ablation. Nous allons envisager brièvement les aspects ECG, les mécanismes sous-jacents en fonction qu’il s’agisse d’une dualité nodale et/ou de la participation d’un faisceau accessoire type Kent. La prise en charge rythmologique est basée avant tout sur la consultation, et notamment la nécessiter d’informer le patient sur le bénéfice/risque car le plus souvent la plainte est fonctionnelle alors qu’il peut exister des complications très rares mais sérieuses (Exemple : BAV complet iatrogène).
Il y a eu ces dernières années des évolutions notables sur le plan technique avec notamment l’utilisation de plus en plus fréquente de l’échographie pour les gestes de ponction des vaisseaux, l’abord transseptal qui permet d’aborder les faisceaux accessoires gauches en évitant toute la iatrogénie de la ponction artérielle fémorale et de l’abord rétrograde artériel via la valve aortique. La problématique des cibles électrophysiologiques sera abordée plus brièvement dans le cas de la dualité nodale et des faisceaux accessoires ; la grosse difficulté en pratique étant représentée par la variabilité anatomique interindividuelle et/ou la proximité des voies de conduction normales. La tendance actuelle est d’utiliser de plus en plus fréquemment des systèmes de cartographie haute densité, ce qui est devenu quasiment systématique pour l’ablation des faisceau accessoires, et qui risque de s’imposer aussi pour l’ablation de la voie lente. Il existe aussi l’alternative de la cryoablation qui peut être utilisée soit en première intention, soit du fait de caractéristiques particulières du patient (anatomie hostile, patient très jeune, Kent para-hissien)
Au final, la problématique des TJ reste encore bien fréquente dans la pratique quotidienne et représente encore dans notre service 20 % des procédures ablation. Si l’ablation est bien actuellement codifiée par les recommandations et le savoir acquis depuis de nombreuses années, elle reste parfois encore un peu difficile voire même plus à challenge que certaines ablations dites complexe réalisées dans l’oreillette gauche comme l’ablation de la fibrillation atriale. »

Samir Fareh, Responsable UFR Rythmo, Hôpital de la Croix-Rousse 69004 – Clinique Belledonne 38400

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ESV Infundibulaires

«Les ESV Infundibulaires sont des ESV bénignes qui viennent dans 70% de la chambre de chasse du ventricule droit, dans les autres cas des structures adjacentes, notamment gauches et épicardiques.

L’ablation est recommandée en cas d’ESV de la chanbre de chasse VD si le patient est symptomatique malgré un traitement antiarythmique, ou qu’il existe un retentissement VG attribuable à la charge en ESV. Le risque interventionnel est alors faible, et le taux de succès important. L’ablation peux être proposée pour des équipes expérimentées (taux de succès plus faible, plus de risques interventionnels) pour les autres localisations, après échec ou si refus de traitement antiarythmique.

L’ECG est important pour préciser la localisation, qui sera affinée lors de l’étude électrophysiologique. Le recours aux systèmes de cartographie est quasi systématique, la localisation fait appel aux cartes d’activation idéalement (ESV parfois difficiles à declencher en salle), à defaut aux techniques de topostimulation. Une imagerie préalable est utile pour les localisations difficiles, l’abord épicardique est possible mais exceptionnel. »

Peggy Jacon, CHU Grenoble

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FA paroxystique et persistante

«L’ablation de la FA a fêté ses 20 ans avec la mise à jour des recommandations européennes l’an passé. Cette présentation sera l’occasion de revenir sur la mise en pratique des messages incontournables. La question du pourquoi renvoie autant à la symptomatologie qualifiante pour l’ablation, qu’à l’estimation des risques et de bénéfices, d’avantage basée sur l’âge, les comorbidités ou le remodelage de l’oreillette que sur des critères électrophysiologiques complexes. Quant au comment, il reste assez technique et pose surtout la question des limites de la déconnexion des veines pulmonaires, pierre angulaire du traitement, mais qui demeure insuffisante pour les formes évoluées de fibrillation. De nombreuses techniques d’ablation plus extensives, anatomiques ou guidées sur les signaux, sont en cours d’évaluation alors qu’il reste difficile de comprendre comment et d’où les oreillettes fibrillent. Mais quels que soient les progrès réalisés en salle d’intervention, c’est l’adéquation entre la technique et le profil clinique qui reste déterminante pour apporter un bénéfice au patient. »

Jérôme Lacotte, Rythmologue à l’Institut Cardiovasculaire Paris Sud, 91300 Massy

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Flutters gauches résistants post-ablation de la FA

Grégoire Massoullié, CHU Clermont-Ferrand

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