Les AOD : ma pratique actuelle confrontée aux patients de la vie réelle

« Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont profondément modifié la prise en charge des patients relevant d’une indication de traitement anticoagulant, en particulier pour les traitements prolongés comme le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et de la fibrillation atriale (FA). Les dernières années ont permis de produire des données de sécurité en vie réelle, et de préciser le rapport bénéfices/risques dans des situations initialement non-évaluées dans les essais thérapeutiques.

Chez les patients fragiles (âge avancé, faible poids corporel), les AOD (principalement les deux anti-Xa ayant une indication validée en France : rivaroxaban et apixaban) ont confirmé leur sécurité, et sont devenu l’option thérapeutique privilégiée, que ce soit dans la MTEV et la FA, par rapport aux AVK.

Une grande avancée a été réalisée dans le domaine de la MTEV associée au cancer, où l’apixaban est maintenant reconnu comme option de même niveau que les héparines de bas poids moléculaire, dans les recommandations Françaises. Il reste maintenant à préciser les modalités de sélection pour individualiser les prises en charge.

Des questions subsistent dans le traitement de la MTEV chez les patients très obèses. Les AVK restent actuellement les traitements à privilégier en cas de MTEV avec SAPL triple positif, chez les patients porteurs de valves mécaniques, et probablement encore, dans l’insuffisance rénale sévère. »

Laurent Bertolotti, CHU, Saint Étienne

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Fermeture de l’Auricule Gauche en 2022le b.a-ba que vous devez savoir

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Brahim Harbaoui, Lyon

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Dois-je confier au rythmologue tous les patients en FA permanente ?

Résumé non disponible

Vladimir Manenti, Massy

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Ablation de la FA par électroporation (PFA) : Enfin, l’énergie Graal absolue pour nos patients ?

« L’ablation est le traitement de référence de la fibrillation atriale (FA) avec un bénéfice fonctionnel évident, mais aussi un bénéfice, bien probablement, sur les critères durs (hospitalisation, AVC, mortalité).

La pierre angulaire de la procédure est la déconnexion électrique des veines pulmonaires avec une lésion tissulaire qui doit être continue, transmurale, durable. Par ailleurs, le geste d’ablation doit respecter les organes du voisinage notamment l’oesophage, le nerf phrénique, le nerf vagale ; mais aussi l’intégrité de la veine pulmonaire. Globalement, le taux de succès de l’ablation de la fibrillation atriale paroxystique est satisfaisant, plus mitigé pour la FA persistante. Dans ce contexte, il existe, actuellement, un développement tous azimuts de nouveautés techniques, de stratégies, d’approches combinées pour améliorer les résultats et aussi l’innocuité de cette procédure d’ablation de la FA.

Jusqu’à présent, c’était le règne des énergies thermiques comprenant la Radiofréquence (RF) et la Cryo-ablation (Cryo). Ces deux énergies sont validées et, actuellement utilisées quotidiennement. Le taux de complication, devenu plutôt mineur avec le temps, est en lien à la fois avec la technique générale de cathétérisme (complications vasculaires, hémopéricarde, AVC) ; et aussi en lien avec l’énergie thermique délivrée (risque rare d’irritation oesophagienne, de paralysie du nerf phrénique, rétrécissement des veines pulmonaires).

Tout récemment, l’énergie de type d’électroporation a été transposée en rythmologie, cette fois-ci, pour traiter le substrat complexe de la fibrillation atriale.

Il s’agit d’une énergie non thermique correspondant à un champ pulsé en salve de très haut voltage (2000 Volts) délivré sur une très brève durée (champ pulsé- pulsed field Ablation : PFA). Ceci est suffisant pour créer une électroporation cellulaire irréversible (la formation de port dans la membrane cellulaire aboutie, finalement, à la mort cellulaire du cardiomyocyte). Cette énergie non thermique est caractérisée par de nombreux avantages avec, notamment, le respect de la matrice extra-cellulaire (pas de sténose de veine pulmonaire, préservation de la mécanique atriale). Surtout, il existe une cardio-sélectivité ; les tissus environnants le muscle cardiaque sont ainsi épargnés (nerf phrénique, oesophage, vaisseau, poumon, etc.). De nombreux paramètres électriques qui caractérisent le mode de livraison de la PFA ont été étudiés ; qui concourent à une lésion plus homogène, durable et transmurale, en lien avec les applications de champs pulsés. Le design du cathéter ainsi que son contact sont importants dans l’efficacité de l’application de cette nouvelle énergie. De très nombreuses études pré-cliniques récentes sur modèles animaux ont confirmé la création de lésions transmurale homogène sur la paroi cardiaque, le respect des vaisseaux, de la matrice, respect du tissu oesophagien et nerveux. L’étude clinique de validation, en 2021 (Reddy, JAAC), a confirmé un taux de succès de maintien du rythme sinusal au moins équivalent (85%) à celui de la RF et de la Cryo sur un suivi à un an, ayant abouti au marquage CE pour le système Boston Scientific). Par ailleurs, confirmation de l’absence de toute complication en lien avec le type d’énergie délivrée. Il persiste, malgré tout, les complications, heureusement, rares du cathétérisme quel que soit l’opérateur ou le centre. Deux études cliniques de grande envergure ont été publiées en 2022 et concernaient des résultats de la vie réelle en lien avec la diffusion de la technique dans de nombreux centres en Europe avec, encore une fois, confirmation du taux de succès quasiment total d’isolation des veines pulmonaires, des temps de procédure particulièrement courts et encore une fois des complications mineures en lien avec l’énergie délivrée (paralysie phrénique uniquement temporaire). Ces deux études (Manifest-PF, 5S study), ont, notamment, confirmé que le temps de procédure global était deux à trois fois plus court qu’une procédure réalisée soit par RF soit par Cryo ; avec l’extrême facilité de la réalisation de cet acte.

Surtout, deux études contrôlées randomisées (une américaine, une européenne) sont en cours avec recrutement des patients qui vont permettre, objectivement, de comparer l’efficacité et l’innocuité de cette nouvelle énergie versus les énergies thermique utilisées jusqu’à présent.

De nombreux industriels sont en cours de valider différents systèmes équivalents mais avec des approches de forme de cathéter et de caractéristique d’énergie délivrée différente de PFA. D’autres travaux préliminaires confirment la possibilité d’utiliser des cathéters qui pourraient combiner RF et PFA et/ou combiner Cryo et PFA pour encore plus augmenter l’efficacité et la sécurité.

Cette nouvelle énergie est, avant tout, dédié pour traiter l’oreillette gauche du fait d’une paroi mince, mais des extensions sont à attendre des indications avec traitement de l’isthme cavo-tricuspide pour le flutter droit, des extrasystoles ventriculaires infundibulaires et, potentiellement, aussi des arythmies ventriculaires lors de la combinaison Cryo-PFA. L’approche actuelle avec le Système Boston Scientific se pratique sous contrôle radiologique ; d’autres systèmes en cours de développement (Biosense, Medtronic, Adagio) vont combiner la PFA avec l’approche cartographique 3D.

L’usage de la PFA a fait émerger de potentiel incident non grave lors des procédures qui sont bien prévenu (injection d’ATROPINE pour prévenir les bradycardies extrême réflexe, Trinitrine pour prévenir les spasmes coronariens réversibles lors de l’application de la PFA proche d’une artère coronaire). Cette technique doit être, utilisée sous sédation profonde et/ou anesthésie générale curarisation puisqu’il existe un recrutement des fibres musculaires striées et donc contractions thoraciques importantes. Il est possible que de nouvelles questions émergent dans le futur concernant la PFA ; du fait de la diffusion de cette technique et la rencontre avec, notamment, des caractéristiques d’oreillette gauche bien particulière. A ce jour, il manque aussi les résultats cliniques à plus long terme. Et la PFA, comme la RF/Cryo ne traite pas les FA d’origine ectopique non veineuse pulmonaire.

Au final, il s’agit donc d’une technologie de rupture dans cette histoire d’ablation de la fibrillation atriale ayant débuté en 1998. Les résultats actuels sont très prometteurs avec des données de la vraie vie réelle qui semble confirmer toutes les études pré-cliniques et cliniques initiales ayant abouti à la mise sur le marché du premier cathéter PFA ; à confirmer par les études contrôlées randomisées. De plus, son utilisation sera moins stressante et moins fatigante pour l’opérateur.

En conclusion : L’électroporation-PFA semble combiner un meilleur rapport bénéfice-risque que les énergies thermiques, plus grande facilité d’utilisation et temps de procédure très raccourci. La PFA va à l’évidence, prendre une place importante dans le quotidien de la pratique de l’ablation de la FA paroxystique et chronique. De fait, la PFA vas se rapprocher d’une forme de nouveau graal comme traitement de la FA ; mais non absolu du fait des aléas toujours possibles en lien avec le cathétérisme nécessaire pour réaliser cette procédure d’ablation. »

Samir Fareh, CHU Croix Rousse, Lyon

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