Traitement antiarythmique et situations cliniques particulières (Séance 3)
Session du samedi 5 octobre de 11h00 à 12h30
Modérateurs : Sandrine Venier et Romain Eschalier
Médicaments antiarythmiques : Comment je les utilise ? Ma pharmacie au quotidien
Benjamin Gal (Lyon)
De nombreux traitements anti arythmiques, regroupés en quatre grandes classes pharmacologiques, sont à la disposition du cardiologue. En pratique, malgré ce large choix, leur utilisation se limite à quelques molécules. Les bêtabloquants gardent une place prépondérante.
De plus, en raison de leurs effets secondaires (immédiats et/ou retardés) et efficacité, leur place tend à reculer face aux techniques ablatives dans les tachycardies supraventriculaires et défibrillateur dans les tachycardies ventriculaires.
Après un rappel des dernières recommandations internationales, leur utilisation au quotidien sera abordée dans la population générale mais également dans certaines situations particulières
Doit-on encore prescrire les digitaliques à l’ère des techniques interventionnelles ?
Jérome Taieb (Aix en Provence)
La digoxine est utilisée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque en raison de son inotropisme positif, et pour contrôler la réponse ventriculaire en présence de fibrillation auriculaire (FA) via ses propriétés vagotoniques. Caractérisée par une marge thérapeutique étroite, des études observationnelles récentes suggèrent que la digoxine pourrait être associée à une surmortalité chez les patients avec FA. Pour ces raisons, et du fait de nombreuses alternatives thérapeutiques, la digoxine n’est actuellement plus recommandée en première intention lors de FA. Elle peut être envisagée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et une FA à réponse ventriculaire rapide lorsque des traitements alternatifs ne peuvent être poursuivis.
Femme enceinte : Aspects particuliers des arythmies et prise en charge rythmologique
Mathieu Montoy (Lyon)
Les palpitations sont fréquentes chez la femme enceinte et sont heureusement, la plupart du temps, tout à fait bénignes. Elles peuvent néanmoins parfois correspondre à un réel état pathologique nécessitant une prise en charge rythmologique adaptée.
L’augmentation du débit cardiaque au cours de la grossesse, qui conditionne la croissance fœtale, repose sur l’augmentation de la volémie, la baisse de la post charge puis l’augmentation de la fréquence cardiaque. Ces adaptations physiologiques du système cardiovasculaire sont responsables d’un état d’hyperexcitabilité cardiaque, lié entre autres à une augmentation du tonus sympathique et une dilatation des cavités cardiaques, et peuvent donc favoriser l’émergence de troubles du rythme.
Ainsi les extra systoles, atriales ou ventriculaires, ainsi que crises de tachycardies jonctionnelles sont un petit plus fréquentes chez la femme enceinte sans myocardiopathie sous-jacente. Les autres arythmies ne sont pas plus fréquentes en l’absence de myocardiopathie sous jacente.
Des recommandations récentes de l’ESC ont été éditées en 2018 et fournissent ainsi des lignes directrices pour la gestion des arythmies pendant la grossesse.
La prise en charge doit consister, dans la majorité des cas, à rassurer la patiente et à être attentiste vis à vis des arythmies bénignes tant que les symptômes restent tolérables.
Un traitement médicamenteux symptomatique peut toujours être discuté mais en gardant à l’esprit que tous les médicamentes anti arythmiques traversent la barrière placentaire et que les données cliniques concernant l’utilisation de ces molécules chez la femme enceinte sont souvent limitées.
A l’inverse, il ne faut pas hésiter à instaurer un traitement médicamenteux voir à discuter une procédure d’ablation pour les rares cas d’arythmies malignes pouvant altérer le débit cardiaque et donc compromettre la croissance fœtale.
Malaise / Syncope d’origine rythmique chez l’enfant : Particularités étiologiques et prise en charge
Alice Maltret (Paris)
Les syncopes sont fréquentes à l’âge pédiatrique avec 2 périodes à risque : les premières années de vie et l’entrée dans l’adolescence. Un enfant sur 4 fera une syncope avant l’âge adulte, heureusement la très grande majorité des évènements sont des syncopes vaso-vagales bénignes.
Seulement 1 à 5% des syncopes de l’enfant sont des syncopes cardiaques avec des causes malformatives (obstacle à l’éjection du coeur gauche par exemple), hémodynamiques (hypertension artérielle pulmonaire, cardiomyopathie, …) et rythmiques.
Les syncopes rythmiques de l’enfant sont dominées par les troubles du rythme héréditaire comme le syndrome du QT Long, les tachycardies ventriculaires catécholergique et plus rarement le syndrome de Brugada. Le diagnostic de syncope cardiaque et plus précisément de syncope rythmique peut être suspecté dès l’interrogatoire avec des circonstances de survenue de l’événement bien spécifiques et une histoire familiale de mort subite.
Le bilan étiologique comprend, bien sûr, un ECG du patient mais aussi de ses parents. Un bilan morphologique cardiaque peut être indiqué ainsi qu’une épreuve d’effort si l’enfant est en âge de la réaliser, ainsi qu’un test génétique.
La prise en charge a pour but de prévenir la récidive des épisodes syncopaux et de la mort subite et comprend un traitement médical, l’adaptation du mode de vie voire l’ implantation d’un défibrillateur.
Malaises / Syncopes nocturnes : Tout n’est pas bénin ou réflexe
Paul Charles (Lyon)
Les malaises et syncope constituent une cause très fréquente de recours aux soins médicaux. L’enjeu pour le cardiologue est d’éliminer les causes cardiaques et notamment celles à risque de mort subite. Pour cela nous disposons d’une batterie d’examen, mais l’interrogatoire policier reste l’élément clef et le plus souvent nous oriente vers une cause suspecte ou non. Dans le cas des malaise/syncope nocturne ; celle-ci sont le plus souvent de causes reflexes ou hypotensives lors d’un lever ; mais cela ne permet pas d’exclure une cause grave. Le syndrome d’apnée du sommeil est un facteur de confusion supplémentaire.
La particularité de cette circonstance de survenue nocturne, pendant la phase de sommeil, est que l’interrogatoire est souvent peu informatif/discriminant dans la mesure où le patient n’a souvent pas les moyens d’analyser objectivement les éléments de survenue. De plus, on ne peut souvent pas compter sur un témoin fiable qui dort à côté du sujet ou dans la chambre voisine….
Nous aborderons dans cette présentation la physiopathologie et la modification du système nerveux autonome au cours du sommeil jouant un rôle sur la régulation cardiovasculaire (fréquence et débit cardiaque, repolarisation cardiaque, etc.), les différentes causes de syncopes notamment nocturnes, les symptômes faisant suspecter une étiologie rythmique.
Enfin, différents cas cliniques de syncopes nocturnes vous seront présentés révélant des étiologies rythmiques potentiellement mortelles se révélant être des arrêts cardiaques avortés.
En conclusion, un épisode de malaise/syncope nocturne est le plus souvent bénin ou réflexe, mais une cause maligne rythmique doit être écartée jusqu’à preuve du contraire ; rester donc « éveillé » et curieux dans votre démarche diagnostique.
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Malaise / Syncope vagale : Comment je la prends en charge en 2019
Marjaneh Fatémi (Brest)
La syncope vasovagale est une forme de syncope réflexe se traduisant par une perte de connaissance brève liée à une hypoperfusion cérébrale d’origine réflexe, résultant d’une vasodilatation et/ou une cardio-inhibition. Le facteur déclenchant est souvent un orthostastime ou un stress émotionnel intense (douleur, vision de sang,…). La syncope réflexe englobe d’autres formes : la syncope situationnelle (déclenchée par la miction, la défécation, la déglutition, …),
l’hypersensibilité sino-carotidienne et des syncopes réflexes atypiques.
En dehors des formes traumatisantes sévères, la syncope vasovagale est souvent bénigne et ne nécessite pas de prise en charge hospitalière si les conditions suivantes sont réunies : présence d’une longue histoire de syncope avec facteurs déclenchants connus, absence d’antécédents cardiaque, un examen clinique et un ECG normaux. Vue la bénignité de cette pathologie, le traitement de la syncope vasovagale comporte essentiellement les mesures hygiéno-diététiques (éviter le facteur déclenchant, hydratation abondante, les manoeuvres de contre-pression, ..). Dans les formes sévères récidivantes et invalidantes, il sera important de déterminer la prédominance de la vasodilatation ou de la cardio-inhibition. Dans le premier cas, et en présence de prodrome, les manoeuvres de contre-pression permettent d’atténuer les symptômes. L’efficacité de l’entraînement à l’orthostatisme est actuellement controversée et n’est recommandée qu’en classe IIb. En cas d’hypotension, un traitement par Midodrine ou Fludrocortisone pourrait être proposé.En présence de cardio-inhibition documentée lors de la syncope spontanée (un holter implantable) ou induite (tilt test), la stimulation cardiaque définitive peut être indiquée, surtout chez le sujet âgé.
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