Rythmologie interventionnelle du quotidien et du futur : Séance 4
Session du samedi 29 septembre 2018 de 16h00- à 18h10
Modérateurs : Philippe Chevalier et Pierre Lantelme
FA paroxystique : Approche simplifiée
Samir Fareh (Lyon)
L’isolation électrique des veines pulmonaires s’est imposée comme le traitement curatif de choix pour traiter la FA paroxystique, symptomatique et résistante à au moins un médicament anti-arythmique (recommandations ESC 2016). La pratique quotidienne de cette intervention a confirmé très largement l’origine veineuse pulmonaire de cette FA paroxystique identifiée en 1998, donc essentiellement de nature focale. Cette procédure représente plus d’un tiers de l’activité de rythmologie interventionnelle actuelle en France.
Dans cet exposé, sera approché le rendu de l’expérience pratique de 12 ans de l‘ablation au quotidien de la FA paroxystique. Il sera envisagé en détail le protocole de la prise en charge d’un patient avant l’intervention, pendant l’intervention et dans les suites.
Surtout, il sera détaillé les améliorations progressives et les actes de prévention qui ont permis au fur et à mesure, d’améliorer la vitesse d’exécution de cette intervention, la sécuriser, la codifier et la rendre par conséquent plus sûre. Notamment, pour les étapes clefs : ponction de la veine fémorale, abord transseptal, délivrance de l’énergie qui doit aboutir à des lésions continues, transmurales tout en évitant les complications et de léser les structures environnantes (oesophage, nerf phrénique, art. coronaires, etc.).
L’évolution des technologies a permis aussi de faire des progrès significatifs en termes de résultat où l’énergie de la radio fréquence équivaut à l’énergie de cryoablation. Les principes et différences de la délivrance de ces énergies seront abordés. Des exemples ECG et vidéo seront projetés pour retranscrire au mieux cette activité devenue routinière. Il reste bien sûr des questions en suspens avec un taux final de réussite bien satisfaisant mais non optimal (70-85%) ; la problématique des reconnexions veino-pulmonaires, le rôle potentiel des foyers extra-veineux pulmonaires et du muscle atrial (myopathie fibrotique) dans la genèse de cette forme de FA.
En conclusion, il y a eu amélioration progressive et significative des technologies et de la technique opératoire avec une amélioration au global du bénéfice/risque, procédure très codifiée, gain de temps et aussi simplification technique ayant pour conséquence aussi une économie financière significative.
En 2018, la pratique de l‘isolation électrique des veines pulmonaires par RF ou cryo-ablation se rapproche de plus en plus d’une intervention routinière et équivaut finalement souvent à un geste de rythmologie dit conventionnel.
TÉLÉCHARGER LA PRÉSENTATION*
« FA paroxystique : Approche simplifiée »
FA permanente : Comment améliorer les résultats ?
Gabriel Laurent (Dijon)
Avant d’envisager d’améliorer les résultats, il est important de proposer l’ablation de FA persistante de longue durée ou permanente aux bons candidats. Il faut également chercher à réduire au maximum les complications pour que la balance bénéfice risque soit en faveur du bénéfice à attendre de ces procédures qui sont longues et couteuses pour le système de santé.
La compétence des opérateurs et le nombre de procédures réalisées définissent bien évidemment le niveau de performance des centres.
A défaut d’avoir parfaitement compris les mécanismes qui sont à l’origine de la persistance des FA, il faut faire du « sur mesure » pour chaque patient. Une attitude systématique permet d’utiliser de la manière la plus adaptée les différents outils et techniques actuellement à notre disposition.
Beaucoup de progrès sont encore à faire dans cette thématique.
TÉLÉCHARGER LA PRÉSENTATION*
« FA permanente : Comment améliorer les résultats ? »
ESV/Tachycardie ventriculaire : État de l’art
Christian De Chillou (Nancy)
Ces 15 dernières années ont vu une augmentation importante du nombre de procédures d’ablation réalisées pour des tachycardies ventriculaires, notamment chez des patients qui présentent une cardiopathie structurelle sous-jacente. Le perfectionnement de l’imagerie diagnostique préopératoire (IRM et scanner principalement) et des outils d’imagerie peropératoire (cartographie 3D et cathéters en particulier) expliquent très largement cette évolution. Cette revue a pour objectif de rapporter les indications actuelles et reconnues de l’ablation des extrasystoles et des tachycardies ventriculaires mais également de faire le point sur les aspects techniques et les résultats de ces interventions.
TÉLÉCHARGER LA PRÉSENTATION*
« ESV/Tachycardie ventriculaire : État de l’art »
Approche robotisée : un gadget pour rythmologue ?
Antoine Da Costa (Saint-Étienne)
Le traitement des arythmies complexes comme la fibrillation atriale et la tachycardie ventriculaire représentera la majeure partie des ablations dans le futur des laboratoires d’électrophysiologie. Au cours de ces dernières années la navigation magnétique robotisée est apparue comme une technologie moderne particulièrement adaptée au traitement de ces arythmies complexes en regard d’une efficacité équivalente à la technique manuelle. Il s’agit d’un système de navigation permettant la manipulation à distance des cathéters. C’est une technique du futur. Le cathéter est inséré par voie fémorale sous anesthésie locale puis introduit dans la cavité à traiter (par exemple l’oreillette gauche).
La nouveauté est représentée par le positionnement du cathéter qui est guidé par le champ magnétique généré par deux aimants. L’opérateur peut ainsi piloter à distance avec la souris de l’ordinateur le cathéter avec une précision millimétrée. L’opérateur est à distance du patient, porteur de fibrillation auriculaire ou d’un autre trouble rythmique auriculaire ou ventriculaire. Une fois le foyer arythmogène identifié, le cathéter délivre un courant de radiofréquence comme lors de l’ablation classique. Dans toutes les études cliniques cette technologie permet de réduire considérablement l’exposition aux rayons X et les complications. Cette technique robotisée apporte un bénéfice assez net pour le patient mais aussi pour l’opérateur dont le niveau de contraintes est très largement diminué par ces systèmes.
TÉLÉCHARGER LA PRÉSENTATION*
« Approche robotisée : un gadget pour rythmologie ? »
La rythmologie interventionnelle du futur : les challenges actuels, les axes de recherche
Frédéric Anselme (Rouen)
En dépit d’un développement considérable depuis les années 90, permettant aujourd’hui de traiter la grande majorité des arythmies cardiaques, la rythmologie interventionnelle a encore quelques grands défis à surmonter. Une meilleure compréhension de la physiopathologie des arythmies atriales et ventriculaires complexes est nécessaire pour optimiser leur traitement. Ceci passe notamment par le développement de systèmes de cartographie invasifs ou non invasifs de plus en plus sophistiqués. Un autre challenge est de s’assurer que les lésions induites par le geste opératoire soient pérennes et suffisamment importantes pour assurer l’absence de récidive de l’arythmie en question dans le suivi du patient. La quantification des lésions d’ablation est un des axes de recherche forts actuellement, de même que la mise au point de nouvelles énergies d’ablation autres que la radiofréquence et la cryothérapie.